四川弘旺律师事务所

                                                刑事自诉状
    自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址。
    委托代理人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址，与被代理人的关系。（或姓名、××律师事务所律师）
    被告人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址。
    案由：××罪
    诉讼请求：
    被告人×××犯××罪，请求人民法院依法追究被告人×××的刑事责任。
    事实和理由：
……（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。）
    证据和证据来源，证人姓名和住址：
……（如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。）
此致
××××人民法院
                                                                              自诉人：×××
                                                                            （代书人：×××）
                                                                               年月日
附：本状副本份